注 文 書

商品名:

サイズ又はモデル:

数量:

お名前:

ご住所:

電話番号:

FAX:

E-mail:
お振込先: □ 川崎信用金庫 武蔵小杉支店 普通預金 1065133
   ユ)リノ.コネクション

□ 郵便振替 ぱるる 10260 92502231
   ユウゲンガイシャ リノ・コネクション

※お振込先欄にチェック記号をご記入願います。
お振込み予定日:
平成   年   月    日
ご要望等: